*دکتر امیراشکان نصیری پور(پژوهشگر مستقل) دکتر میترا قنبرزاده (عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه)، دکتر نسرین حضارمقدم(عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه)، دکتر فاطمه عطاطلب(رئیس اداره امور پژوهشی و آموزشی پژوهشکده بیمه)، دکتر اسماء حمزه(عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه)، دکتر مهدی ریاحی فر، زهرا ماجدی.
ﻋﻮاﻣــﻞ ﻣﺘﻌــﺪدی مانند عدم کفایت منابع مالی، ﺳﺎﺧﺘﺎرﻫﺎی ﻣﻀﺎﻋﻒ و پرهزینه بیمه ای، اﺳـﺘﻔﺎده وﺳـﻴﻊ از فن آوری های گران فیمت نوین، ﺧﺮﻳـﺪ ﺧﺪﻣﺎت، تجهیزات و مواد داروئی ﮔـﺮان ﻗﻴﻤـﺖ، اﻧﺠـﺎم ﻧـﺴﺨﻪ ﻧﻮﻳـﺴﻲ ﻏﻴﺮﺿـﺮوری و القائی، تجویز خدمات پاراکلینیکی و آزﻣﺎﻳشگاهی ﻏﻴﺮﺿﺮوری و سایرﺗﻘﺎﺿﺎﻫﺎی القائی ﺑﺮای درﻳﺎﻓﺖ ﺧــﺪﻣﺎت بهداشتی و درمانی ، ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻧﺎدرﺳﺖ و نامناسب تعرفه گذاری خدمات ، پرداخت ها و جبران خدمات و ضعف نظام های پراکنده و وسیع دولتی، ﻣﻬﻤﺘﺮﻳﻦ ﻣﻌﻀلاتی هستند که تحول در روش های مدیریتی بیمه‌های درمان به ویژه در تامین مالی و روابط بین بیمه شده، بیمه گر و مراجع ارائه خدمات درمانی مانند بیمارستان‌ها، مراکز تشخیصی و پاراکلینکی را ضروری نموده است. بررسی مدلهای نوین فعالیت در بخش‌های مختلف بیمه های سلامت با تمرکز بر سیستم های مراقبت مدیریت شده(HMO) و تطبیق آن با سایرکشورها ﻛﻪ ﺑﺎ ﺗﺮﻛﻴب های ﮔﻮﻧﺎﮔﻮﻧﻲ، اﻧﺘﻘـﺎل ریسک ﺑـﻪ موسسات ﺑﻴﻤـﻪ و رابطه آنها با ارائه ﻛﻨﻨـﺪﮔﺎن ﺧـﺪﻣﺎت سلامت را ترسیم می کند، ﻋﺎﻣـﻞ ﻣﻬﻤـﻲ برای ارتقاء ﻛﺎرآﻳﻲ و اﺛﺮ ﺑﺨﺸﻲ نظام بیمه درمان می باشد. هدف از انجام این طرح بررسی الگوهای نوین فعالیت شرکت های بیمه درمان در دنیا با تاکید بر مراقبت های مدیریت شده می باشد. در این راستا اشکال مختلف مراقبتهای مدیریت شده، ساز و کار و عملکرد اجرایی، ساختار سازمانی و مکانیزم‌های کنترل و نظارتی شناسایی و تبیین شده است. بر این مبنا الگوی مناسب برای ایران طراحی و ارائه گردیده است.
به طور کلی 2 بسته خدمات سلامت در ایران به عنوان بسته هـای پایـه خـدمات، توسـط نظام سلامت تأمین مالی می شود. بسته نخست، بسته خدمات اولیـه بهداشتی است که در حدود ۳۰ تا ۳۵ درصـد از هزینـه هـای بخـش بهداشت و درمان به ایـن بـسته خـدماتی اختـصاص یافته و ایـن هزینه ها کاملاً توسط دولت پرداخت می شود. بـسته دوم، بسته خدمات درمانی پایه است که تأمین مالی آن عمدتا توسـط سازمان هـای بیمه گر پایه کشور از محل درآمد حاصل از حق بیمه ها، منابع عمومی دولت (نظیر هدفمندی یارانه و یک درصد مالیات بر ارزش افزوده) و پرداخت از جیب بیمه شد گان صورت می گیرد.
مـشکلات مهـم بسته بیمه پایه سلامت در شرایط کنونی کشور بدین شرح است:
- عـدم پـیش بینـی سازو کار مناسـب برای شفاف سازی وتعیین حدود تعهدات
- مشخص نبودن سطح تعهدات (به گونه ای که شمول یـا عـدم شـمول تعهـدات خـدمتی در مقـاطع مختلف به صورت دستورالعمل و آیـین نامـه صـورت گرفتـه و غالبـاً مبنای قانونی معینی ندارد)
- معیار مشخصی برای ورود یا خروج از بسته بیمه درمان پایه وجود ندارد.
برنامه های بیمه های تکمیلی ومازاد در شرایط کنونی می توانند پوشش های دیگری را غیر از پوشش خدمات بسته بیمه پایه ارائه دهند، یا می توانند برای پرداخت هزینه هایی که توسط بیمه پایه پوشش داده نشده است، خریداری شوند. بیمه های درمان خانواده، درمان مسافران عازم خارج از کشور (آکسا)، درمان مسافرین بیمه درمان ورودی، درمان حجاج و زوار، درمان تکمیلی سازمان ها، درمان تکمیلی بازنشستگان و درمان انفرادی از جمله بیمه های درمانی است که در بازار بیمه کشور در حال حاضر ارائه می شود. پوشش های درمانی در بخش بیمه های بازرگانی و خصوصی که در حال حاضر در قالب آئین نامه شماره 99 شورایعالی بیمه ارائه می شود شامل کلیه انواع پوشش های بیمه ای زیر می باشد.
الف) پایه Basic- obligatory
ب) مضاعفDuplicate
ج) تکمیلی Complementary
د) مازاد Surplus
ه) جامعUniversal
در حال حاضر شیوه های زیر برای پوشش ریسک های مختلف درمان مد نظر قرار می گیرد:
- بیمه گری (انتقال ریسک)
- شناور (بر اساس مکانیسم تسهیم ریسک و دارای سهم اتکائی اجباری)
- صندوق تکمله (بر اساس مکانیسم تسهیم ریسک و بدون سهم اتکائی اجباری)
با توجه به اختلاط نوع و شیوه پوشش های ریسک و غیر منطبق با پوشش های بیمه ای استاندارد و طبقه بندی شده منطبق با رفتار انواع ریسک ها و نرخ بیماردهی، نیاز به اصلاح آئین نامه 99 بر اساس طرح های مشخص بیمه ای درمان طبق استاندارد های جهانی محسوس می باشد.
مراقبتهای مدیریت شده نمونه از سیستمهای نوین فعالیت شرکتهای بیمه ای در دنیاست که وظیفه آن کنترل هزینه خدمات، برای ارتقای کیفیت مراقبتها در یک حالت هزینه اثربخشی مناسب می باشد. ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﺷﺪه (Managed Care) اوﻟـﻴﻦ ﺑـﺎر در آﻣﺮﻳﻜـﺎ ﺑﻮﺟـﻮد آﻣـﺪ ﺑﻄﻮرﻳﻜﻪ ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻫﺎی 10/9 درﺻﺪی ﺳﺎل 1992 را ﺑـﻪ 4/8 درﺻﺪی در ﺳﺎل 1994 ﻛﺎﻫﺶ داد و اﻳﻦ ﻣﻘﺪﻣﻪ ای ﺟﻬـﺖ اﺳﺘﻔﺎده وﺳﻴﻊ از ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﺷﺪه در ﺳﻴـﺴﺘﻢ اﻣﺮﻳﻜـﺎ ﺷﺪ .ﻣﺮاﻗﺒــﺖ ﻣــﺪﻳﺮﻳﺖ ﺷــﺪه ﺑــﺎ داﻣﻨــﻪ ﻣﺨﺘﻠﻔــﻲ از اﺳﺘﺮاﺗﮋی ﻫﺎی ﺳﺎزﻣﺎﻧﻲ و از ﻃﺮﻳﻖ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻧﻤﻮدن ﺳﻼﻣﺖ ﺑﻴﻤﺎران، رﻓﺘﺎر ﺑﻴﻤـﺎران و ﻣﻮﺳـﺴﺎت ﻣﺮاﻗﺒـﺖ ﺳـﻼﻣﺘﻲ ﺑـﻪ ﻛﻨﺘـﺮل ﻫﺰﻳﻨـﻪ ﻫـﺎ و ارﺗﻘـﺎی ﻛﻴﻔـﻲ ﺧـﺪﻣﺎت ﻣـﻲ ﭘـﺮدازد . در ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺟﺎی ﭘﺮداﺧﺖ ﺳﺎده ﻣﻄﺎﻟﺒـﺎت ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎﻫﺎ ، ﺳﺎزﻣﺎﻧﻬﺎﻳﻲ وارد ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻣﻲ ﺷﻮﻧﺪ و ﺧﻂ ﻣﺸﻲ ﻫﺎﻳﻲ را ﺑﺮای اراﺋﻪ دﻫﻨﺪﮔﺎن ﺧﺪﻣﺎت ﺳـﻼﻣﺘﻲ و ارزﻳﺎﺑﻲ اﺛﺮ ﺑﺨﺸﻲ آﻧﻬﺎ اﻧﺠﺎم ﻣﻲ دﻫﻨﺪ. ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﺷﺪه ﺗﺮﻳﻦ ﺷﻜﻞ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫـﺎی ﻣﺮاﻗﺒـﺖ ﻣـﺪﻳﺮﻳﺖ ﺷﺪه، ﺳﺎزﻣﺎﻧﻬﺎی ﺣﺎﻓﻆ ﺳﻼﻣﺖ (Health Maintenance Organization ) ﻫﺴﺘﻨﺪ . اﻳﻦ ﺳـﺎزﻣﺎن ﻫـﺎ، ﻣﺮاﻗﺒـﺖ ﻫـﺎی ﺳـﻼﻣﺘﻲ را از ﻃﺮﻳـﻖ ﻳـﻚ ﺷـﺒﻜﻪ ﻓـﺮاﻫﻢ ﻣﻲ ﻛﻨﻨﺪ .
بررسی مدیریت بیمه های درمان در ایران و تطبیق آن با مدلهای نوین در سایرکشورها ﻛﻪ ﺑﺎ ﺗﺮﻛﻴﺒﻬﺎی ﮔﻮﻧﺎﮔﻮﻧﻲ، اﻧﺘﻘـﺎل ریسک ﺑـﻪ ﺳـﺎزﻣﺎﻧﻬﺎی ﺑﻴﻤـﻪ ای و رابطه آنها با ارائه ﻛﻨﻨـﺪﮔﺎن ﺧـﺪﻣﺎت درمانی را ترسیم می کند، ﻋﺎﻣـﻞ ﻣﻬﻤـﻲ در ﺟﻬﺖ ﻛﺎرآﻳﻲ و اﺛﺮ ﺑﺨﺸﻲ نظام بیمه درمان می باشد. لذا در این پژوهش مدلهای نوین فعالیت شرکتهای بیمه درمان در دنیا با تاکید بر سیستمهای مراقبت مدیریت شده، مورد مطالعه قرار گرفت و الگوی مناسب برای ایران طراحی شد.
نظام‌های رایج در ارائه خدمات سلامت که بر اساس موارد فوق الذکر در دنیا وجود دارد، بدین شرح دسته بندی می شوند:
۱. نظام بهداشت و درمان ملی: در این گروه همه هزینه ها از طریق مالیات ها تأمین می شود و تمام جمعیت تحت پوشش خدمات رایگان قرار می گیرند.تمام کشورهای سوسیالیستی در این گروه قرار دارند. دو کشور سوئد و انگلستان بسیار به این نظام نزدیک می باشند.
۲. نظام بیمه های عمومی: عنصر اصلی این کشورها بیمه می باشد. در حقیقت زیر بنای نظام بهداشتی و درمانی را بیمه تشکیل می دهد که بسته به نوع پوشش بیمه در کشورهای مختلف، متفاوت است.اکثر کشورهای اروپایی و آمریکای شمالی در این دسته قرار دارند.
۳ . سیستم تعاون همگانی: در این نوع سیستم هیچ سازمان یا نهادی ویژگی خاص یا برگزیده ای در نظام بهداشت و درمان ندارد. همه عناصر کشور به نحوی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی دخالت دارند و در کشورهای مذکور انواع متنوعی از سازمان های ارائه دهنده خدمات و پرداخت کننده وجود دارد. درآمد سیستم عموماً از طریق مالیات های عمومی کسب می گردد. مؤسسات بیمه مختلف اعم از دولتی و خصوصی نیز در این کشورها فعالیت دارند که درآمد خود را ا ز طریق مالیات، و یا حق بیمه کسب می کنند. اکثریت کشورهای آسیایی، آفریقایی و آمریکای لاتین در این گروه قرار دارند.
با توجه به اینکه نظام سلامت ایران در حال حاضر به نوعی مختلط است و سازمانهای بیمه خدمات درمانی، معاونت درمان بیمه تامین اجتماعی، بیمه های درمان نیروهای مسلح و سایر بیمه های درمانی دولتی و عمومی غیردولتی و همچنین بیمه های بازرگانی در بیمه های تکمیل درمان فعالیت دارند، لذا مدلهای نوینی که قادر باشد با سازکارهایی چون مراقبت مدیریت شده نواقص سیستم موجود را برطرف نماید در اولویت قرار می گیرد. در مدلهای نوین با محوریت مدیریت مراقبت شده (Managed Care)، شرکت یا موسسه مدیریتی بین گیرنده و ارائه دهنده خدمات برای پایش و کنترل مبادله خدمت-جبران خدمت مداخله می نماید. شرکت مدیریتی به عنوان نماینده گیرنده خدمت عمل می کند و به دنبال دریافت مراقبت بهتر و قیمت پایین تر است. یک گروه یا شبکه خاجی مانند مدیر پزشکی (فنی) طرح، پرستار آموزش دیده در زمینه بهره برداری از خدمات یا یک برنامه نرم افزاری بخش هایی از مراقبت را معین می کند. این امر ممکن است از طریق تاریخچه آماری فعالیت هر پزشک، ارزیابی تست های آزمایشگاهی یا بررسی موردی انجام شود. مدیر، فرایند مراقبت را بررسی می کند و جریان منابع را با تسهیل منابع در پاره ای موارد و تعلیق آنها در موارد دیگر کنترل می کند (فولند، 1397). از آنجا که سازمان مراقبت مدیریت شده ( MCO) مسئولیت مالی مراقبت درمانی را بر عهده دارد، به دنبال فراهم سازی خدمات به گونه ای کارا (هزینه رقابتی) و اثربخش (با کیفیت) می باشد. الگوی مراقبت مدیریت شده به عنوان سته ای از ابزارهای مدیریتی در قالب اشکال مختلف سازما نی است که در پی کاهش هزینه های درمانی و افزایش بهره وری و رضایتمندی بیمار در مراقبت های سلامت است. بنابراین هدف غائی آن مدیریت کارآمد هزینه ها و کیفیت مراقبت های سلامت است. در این راستا این باید کلیه زنجیره های ساختاری در مراقبت سلامت مد نظر قرار گیرند. ابزارهای مدیریتی که در سیستم های مراقبت سلامت خاص یک کشور مورد استفاده قرار می گیرند الزاما منجر به نتایج مشابه در سایر کشور ها نمی شوند. در این نظام، بخشی از مدیریت درمان بر عهده بیماران است. یکی دیگر از ویژگی های مهم این نظام تبادل و یکپارچه سازی اطلاعات ارائه خدمات مختلف بین ارائه کنندگان مراقبت های اولیه، متخصصان ، بیمارستا ن ها، خانه های بهداشت، درمانگاه ها و سایر مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است. در واقع، نظا م های اطلاعاتی در کانون این چرخه خدمات قرار می گیرند. این نظام، انگیزه لازم برای ارائه اشکالی از مراقبت های پیشگیرانه هزینه اثربخش را نیز در بر دارد. مراقبت مدیریت شده علاوه بر مدیریت ریسک ها، کاهش متوسط هزینه ها را با نظارت بر نرخ ها و تعرفه های مورد استفاده، ارائه مجوز قبلی در استفاده از خدمات، تنظیم فهرست داروهای مجاز قابل پرداخت، مدیریت پرونده، های خسارت بررسی و تحلیل گزارش های آماری و دیگر روش های کنترل فرآیند دنبال می کند.
مدیریت شخص ثالث Third-Party Administrator (TPA)
مدیر شخص ثالث کسب و کاری است که خدمات اداری مختلفی را از طرف یک طرح بیمه ارائه می دهد، مانند طرح سلامت. مدیران شخص ثالث معمولاً TPA نامیده می شوند، اما، گاهی اوقات، آنها را نهاد)فقط خدمات اداری (یا ASO( administrative service only)می نامند و این ASO ها ممکن است مجموعه خدمات محدودتری نسبت به یک TPA معمولی داشته باشند یا نداشته باشند. علاوه بر این، یک ASO ممکن است به یک رابطه شرکت بیمه سلامت محدود شود در حالی که یک TPA ممکن است با چندین بیمه کار کند تا سودمندترین قیمت بیمه را برای مشتریان خود بیابد. TPA ها ممکن است از حق بیمه های پرداخت شده به بیمه گذار برای پوشش سلامت، کمیسیون بگیرند. یک TPA همچنین می‌تواند هزینه‌های خاصی را برای خدمات خود دریافت کند، یا ممکن است از طریق ترکیبی از کمیسیون و کارمزد بسته به دامنه خدماتی که ارائه می‌کند، درآمد کسب کند. TPA ها اغلب با طرح های سلامت خودبیمه شده مورد استفاده قرار می گیرند که در آن سازمان صرفه جویی های مرتبط با بیمه خود را می خواهد، اما نه تمام کارهای عملیاتی که با این پس انداز انجام می شود. برنامه‌های بهداشتی که توسط خود تأمین مالی می‌شوند توسط ERISA اداره می‌شوند و TPAهایی که از طرح سلامت ERISA حمایت می‌کنند باید با الزامات ERISA از جمله مسئولیت‌های امانتداری مطابقت داشته باشند. انجمن مدیران مزایای حرفه ای تخمین می زند که 60 درصد از کارگران ایالات متحده با مزایای غیرفدرال در برنامه های بهداشتی با استفاده از خدمات سرپرست شخص ثالث هستند.
از دیگر راهکار های ارتقاء سیستم بیمه های درمان عبارتند از حرکت از سمت مدیریت ریسک های گروهی به سمت مدیریت ریسک های انفرادی، استقرار نظام پرداخت ها به صورت گلوبال و DRG و استقرار موتور قواعد بیمه گری بیمه های تکمیلی در امداد بیمه های پایه سلامت است.
تفاوت شاخص های الگوی مراقبت مدیریت شده با الگوی کنونی ارائه خدمات سلامت
|
شاخص |
الگوی فعلی |
الگوی مدیریت مراقبت شده |
|
مدیریت ریسک |
عدم آزمون پزشکی قبل از عضویت در بخش پایه و تکمیلی گروهی |
آزمون پزشکی قبل از عضویت در تمامی پوشش های پایه و تکمیلی |
|
تقاضای القائی |
بخشی از بیمه های پایه توسط راهنماهای بالینی |
در کلیه بخش های پایه و تکمیلی |
|
تضاد منافع |
عدم کنترل تضاد منافع ارائه کنندگان خدمات |
کنترل تضاد منافع ارائه کنندگان خدمات |
|
دامنه پوشش ها |
درمان محور |
درمان محور و پیشگیرانه محور |
|
کنترل کیفیت |
صرفا اعتبار بخشی بیمارستانی |
مدیریت کیفیت جامع طبق استاندارد ایزو 7101 |
|
تمرکز فعالیت ها |
فرآیند محور |
نتیجه محور |
|
حکمرانی داده |
ضعیف |
بسیار قوی |
|
مشارکت درمنافع |
بسیار کم |
بسیار بالا |
|
مشارکت در حق بیمه |
در بخش پایه عادلانه و منصفانه و در بخش تکمیلی ناعادلانه و غیر منصفانه |
در بخش پایه و تکمیلی عادلانه و منصفانه و بر مبنای درآمد واقعی |
|
دروازه بانی یا مدیریت ورود ی ها |
در بخش پایه متوسط و در بخش تکمیلی ضعیف |
در بخش پایه و تکمیلی قوی |
|
آزادی عمل در دریافت خدمات |
بالا |
محدود |
|
ساختار ارائه خدمات |
MCO(شرکت های بیمه بازرگانی)، PPO(سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی) ، CDHP(صندوق های تکمله و شناور)،مدل کارمندی(بیمه گران پایه)، مدل گروهی و قرارداد مستقیم در بخش پایه و تکمیلی،مدل شبکه ای در همه بخش ها |
PPO، EPO، POS،CDHP، مدل کارمندی در بخش پایه و تکمیلی، مدل گرروهی، مدل شبکه ای،IPA،مدل قرارداد مستقیم |
|
دستورالعمل ها و مسیرهای بالینی |
در بخش پایه متوسط و در بخش تکمیلی ضعیف |
در همه بخش ها قوی |
|
همسانی موتور قواعد |
در بخش پایه و تکمیلی ضعیف |
در بخش پایه و تکمیلی قوی |
|
مدیریت بیماری و مراقبت بیماری های مزمن |
متوسط |
قوی |
|
مدیریت موردی |
متوسط |
قوی |
|
مدیریت تقاضا |
ضعیف |
قوی |
|
رهبری بیمار |
ضعیف |
قوی |
|
میزان دسترسی |
متوسط و غیر تضمینی |
قوی و تضمینی |
|
حسابرسی فنی و آماری |
ضعیف |
قوی |
|
مدیریت هزینه |
ضعیف |
قوی |
|
مدیریت مطالبات |
ضعیف |
قوی |
