مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران از قرار گرفتن امضای الکترونیک در مرحله آزمایشی خبر داد و گفت: بر اساس برنامه‌ریزی انجام‌شده، این قابلیت طی یک تا دو هفته آینده به سامانه نسخه الکترونیک اضافه می‌شود؛ اقدامی که می‌تواند به تقویت نظارت و جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی از نسخه‌های الکترونیک کمک کند.
دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری به مناسبت هفته ملی بیمه سلامت، با اشاره به اقدامات این سازمان در حوزه جوانی جمعیت اظهار کرد: چند سالی است که ردیفی برای جوانی جمعیت در نظر گرفته شده و حتی گاهی دو برابر اعتباری که در قانون بودجه پیش‌بینی شده، در این زمینه هزینه می‌کنیم. بیمه مادران باردار و کودکان تا پنج سالگی برقرار است و تعداد زیادی از زوجین دارای مشکل ناباروری نیز در سامانه‌های بیمه سلامت نشان‌دار شده‌اند و در بخش‌های دولتی و خصوصی خدمات دریافت می‌کنند. در بخش دولتی، پرداختی از جیب بیماران بسیار پایین است.
وی افزود: برخی خدمات درمان ناباروری به هر دلیلی در بخش دولتی ارائه نمی‌شود و بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می‌شود. افرادی که به بخش خصوصی ارجاع می‌شوند نیز می‌توانند مدارک خود را ارائه کنند تا بخشی از هزینه‌های آنان مطابق تعرفه بخش دولتی پرداخت شود.
دکتر ناصحی با اشاره به برداشته شدن سقف سالانه خدمات به زوجین نابارور گفت: سالانه کمتر از یک هزار میلیارد تومان برای این موضوع بودجه داریم.
کاهش پرداخت از جیب بیماران خاص و صعب‌العلاج
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به عملکرد صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: به واسطه راه‌اندازی این صندوق، تاکنون حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداختی از جیب این بیماران کاهش یافته و ۱۳۰ گروه از بیماری‌ها تحت پوشش آن قرار دارند.
وی افزود: اعتبار صندوق در سال جاری ۱۵ هزار میلیارد تومان و به صورت سرجمع منابع بیمه سلامت است. رئیس مجلس شورای اسلامی نیز تأکید داشتند که این اعتبار نباید به حساب بیمه سلامت گذاشته شود، چراکه ۵۰ درصد این اعتبارات به بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی تخصیص یافته است.
دکتر ناصحی ادامه داد: حداقل پیشنهاد ما ۳۳ هزار میلیارد تومان بود، اما اکنون به این نتیجه رسیده‌ایم که نیاز واقعی حدود ۵۰ همت است و در حال حاضر با ۱۵ همت شرایط را مدیریت می‌کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات این سازمان در حوزه سلامت دیجیتال گفت: در این حوزه اقدامات مختلفی انجام شده و قصد داریم به سمت هوشمندسازی حرکت کنیم. آغاز این مسیر با اجرای نسخه الکترونیک بود که در چند سال اخیر موفقیت‌هایی نیز در این زمینه به دست آمده است. موانعی که در حوزه سلامت برای هوشمندسازی وجود داشت، برطرف شده و زمینه‌سازی برای اجرای پرونده الکترونیک سلامت و پزشکی خانواده انجام شده است.
وی افزود: امضای الکترونیک نیز از جمله موضوعاتی بود که مجموعه‌های دیگر وعده اجرای آن را داده بودند، اما بیمه سلامت اقدامات اولیه را انجام داده و این طرح اکنون در محیط آزمایشی قرار دارد و طی یک تا دو هفته آینده به سامانه نسخه الکترونیک اضافه خواهد شد.
دکتر ناصحی با اشاره به نگرانی‌های موجود درباره سوءاستفاده از نسخه‌های الکترونیک اظهار کرد: با تحقق امضای الکترونیک، این نگرانی‌ها تا حد زیادی برطرف خواهد شد و امکان نظارت دقیق‌تر بر فرایند نسخه‌نویسی فراهم می‌شود.
حرکت بیمه سلامت از درمان‌محوری به سمت پیشگیری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به برنامه‌های این سازمان برای تقویت حوزه پیشگیری گفت: بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، ۵ درصد منابع بیمه سلامت باید به موضوع پیشگیری اختصاص پیدا کند. در این زمینه برنامه‌های مفصلی داریم که سلامت همگانی، سلامت مادر و کودک، ورزش‌های همگانی و گروهی و توجه به بیماری‌هایی مانند فشارخون و دیابت را شامل می‌شود.
وی افزود: برنامه‌های مربوطه تدوین شده و با مؤسسات پژوهشی نیز همکاری کرده‌ایم تا بتوانیم در تأمین سلامت مردم مؤثرتر عمل کنیم. بخشی از این برنامه‌ها در حال اجراست که از جمله آن‌ها می‌توان به برنامه خودمراقبتی اشاره کرد که با همکاری چند دانشگاه علوم پزشکی اجرایی می‌شود.
دکتر ناصحی با بیان اینکه ادغام موضوع پیشگیری در بیمه کار ساده‌ای نبوده است، اظهار کرد: اعتقاد داریم پیشگیری می‌تواند نوعی سرمایه‌گذاری برای سلامت بیمه‌شدگان باشد. هدف ما این نیست که بیمه‌شدگان بیمار شوند، بلکه می‌خواهیم افراد سالم بمانند.
وی توجه به هزار روز اول زندگی را از اقدامات مهم در این زمینه دانست و گفت: بر این اساس، مراقبت‌های لازم در این بازه زمانی از زندگی هر فرد ارائه می‌شود.
پرداخت مطالبات مراکز درمانی در انتظار تخصیص سهام
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت مطالبات مراکز طرف قرارداد اظهار کرد: پیگیری‌های ما برای اختصاص سهام مربوط به بدهی‌های بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴ تاکنون نتیجه‌ای نداشته است و با وجود پیگیری‌های وزارت بهداشت، این سهام هنوز نقد نشده و به همین دلیل امکان تسویه مطالبات سال گذشته مراکز طرف قرارداد را نداریم.
وی افزود: ارزش این سهام ۸۵ هزار میلیارد تومان است. علاوه بر این، ۴۲ هزار میلیارد تومان نیز مربوط به بدهی‌های سال گذشته وزارت بهداشت است که قرار بود این مبلغ هم به سازمان بیمه سلامت اختصاص پیدا کند تا بتوانیم بدهی‌ها را تسویه کنیم.
دکتر ناصحی درباره روند پرداخت به مراکز طرف قرارداد گفت: حدود ۴.۵ سال پرداخت‌ها به این مراکز به‌موقع انجام می‌شد، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل تورم و افزایش هزینه‌ها، ناترازی میان منابع و مصارف به وجود آمده است.
وی ادامه داد: بیش از ۸ هزار میلیارد تومان بین مؤسسات طرف قرارداد در کشور توزیع می‌شود که بین ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت می‌شود. در حال حاضر پرداخت‌های مرداد و شهریور انجام شده است، البته هزینه‌ها قطعاً بیش از ۸ هزار میلیارد تومان پرداخت ماهانه است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر اهمیت منابع پایدار اظهار کرد: برخی این ایراد را مطرح می‌کنند که بیمه‌ها نباید فقط متکی به منابع دولتی باشند، اما زمانی که دولت اعلام می‌کند حق بیمه ۵ دهک اول و بیمه روستاییان رایگان باشد، باید منابع مربوط به این تعهدات نیز پرداخت شود.
افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات پیوند قلب
دکتر ناصحی با اشاره به جایگاه ایران در حوزه پیوند اعضا گفت: پیوندها یکی از نقاط قوت کشور ما محسوب می‌شوند و بسیاری از کشورهای دیگر برای انجام پیوند عضو به ایران مراجعه می‌کنند. هفته گذشته مصوب شد خدمات پیوند قلب نیز علاوه بر رایگان بودن، به صورت گلوبال ارائه شود.
وی همچنین درباره تغییرات در پوشش بیمه‌ای برخی داروها اظهار کرد: هیئت دولت مصوبه‌ای داشته است که بر اساس آن، با توجه به شرایط اقتصادی موجود، پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی که ممکن است مصرف روزمره نداشته باشند، با در نظر گرفتن شرایط اورژانسی بیماران برداشته شود و منابع آن به سمت اقلام دیگر هدایت شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: برخی از این داروها کورتون هستند که استفاده زیادی از آن‌ها مشاهده می‌شود و منابع مربوط به این داروها به سمت خدمات ضروری‌تر هدایت شده است. البته خدمات حوزه اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و صرفاً استفاده خارج از چارچوب و بیش از حد از پوشش بیمه‌ای خارج شده است.
وی با بیان اینکه این موضوع در کمیته‌های علمی و اقتصاد سلامت بررسی شده است، افزود: منابع باید به‌درستی جهت‌دهی شوند و با توجه به شرایط موجود و منابع در دسترس، باید به شکلی مدیریت شوند که ضرورت‌ها تحت پوشش قرار بگیرند. برخی سرم‌های تزریقی نیز در این دسته قرار دارند و باید بتوانیم منابع را به سمت هزینه‌های ضروری هدایت کنیم.
زیرساخت‌های کشور برای سالمندی آماده نیست
دکتر ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره آمادگی بیمه سلامت برای مواجهه با سالمندی جمعیت گفت: زیرساخت‌های کشور برای سالمندی آماده نیست؛ چه در حوزه سلامت و چه در زمینه پوشش بیمه‌ای. البته قدم‌هایی در این زمینه برداشته شده است و یکی از مصوبات اخیر شورای عالی بیمه سلامت این بوده که پوشش بیمه‌ای بازنشستگان و سالمندان، علاوه بر بیمه پایه، با بیمه تکمیلی یا مازاد پوشش داده شود.
وی افزود: این موضوع به تصویب رسیده و برای تأمین منابع به سازمان برنامه و بودجه ارسال شده است تا در صورت تأمین اعتبار، اجرایی شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به ضرورت توجه به ابعاد مختلف سالمندی اظهار کرد: در این حوزه باید اقدامات بیشتری انجام شود. ارتباطاتی نیز با کشورهای دیگر داشته‌ایم و موضوعاتی مانند توانبخشی و پیشگیری باید مورد توجه قرار بگیرند. بخشی از این موارد در قالب پوشش‌های بیمه پایه در نظر گرفته شده است.
دکتر ناصحی درباره آخرین وضعیت بسته خدمات سالمندی نیز گفت: در ابتدا موضوع پوشش مازاد خدمات درمانی سالمندان مطرح بود که در شورای عالی بیمه سلامت به تصویب رسید و به سازمان برنامه و بودجه ارجاع شد. امیدواریم در بودجه ۱۴۰۶ این بسته‌ها به تصویب برسند تا پوشش‌های درمانی سالمندان تکمیل شود.
تداوم فعالیت سامانه‌های بیمه سلامت در شرایط جنگ و بحران
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره اختلال احتمالی سامانه‌های این سازمان در زمان جنگ و بحران اظهار کرد: سامانه‌های بیمه سلامت حتی در شرایط کندی اینترنت نیز هیچ‌گاه قطع نشده‌اند، هرچند ممکن است با تأخیر مواجه شده باشند. همچنین آیین‌نامه‌ای ابلاغ شد که بر اساس آن، در صورت قطع اینترنت، نسخه کاغذی نیز پذیرفته شود.
وی ادامه داد: حتی تأیید داروها نیز در آن بازه زمانی برداشته شد تا بیماران بتوانند راحت‌تر داروهای خود را تهیه کنند. سامانه‌ها در دو جنگ تحمیلی عملکرد مناسبی داشتند و در حال حاضر نیز سامانه پشتیبان در نظر گرفته شده است تا در صورت بروز مشکل، خدمات به سامانه دیگری منتقل شود و ارائه خدمات متوقف نشود.
ضرورت جلوگیری از تجویز و اقدامات درمانی غیرضروری
دکتر ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره جریمه یا تشویق پزشکان برای جلوگیری از اقدامات درمانی غیرضروری گفت: در این زمینه برنامه‌هایی داریم و نشست‌هایی نیز با سازمان نظام پزشکی برگزار کرده‌ایم تا از مصارف غیرضروری و مداخلات زیان‌آور برای مردم جلوگیری شود.
وی افزود: درصد قابل توجهی از اقداماتی مانند ام‌آر‌آی و آنژیوگرافی غیرضروری است و از سازمان نظام پزشکی تا بسیاری از پزشکان نیز معتقدند این موارد در همه شرایط ضرورت ندارند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به نمونه‌هایی از این موارد اظهار کرد: به طور مثال، تعداد زیادی آنژیوگرافی در یکی از بیمارستان‌ها انجام شده که نتایج آن‌ها طبیعی بوده و پس از آن نیز هیچ مداخله‌ای صورت نگرفته است.
وی ادامه داد: زمانی که پزشک تشخیص انجام یک اقدام درمانی را می‌دهد، حداقل ۵۰ درصد موارد باید دارای یافته‌ای باشند و نباید به شکلی باشد که هر فردی با مراجعه به مراکز درمانی، بدون ضرورت از او نوار قلب و تست ورزش گرفته شود. جامعه پزشکی به این موارد توجه دارد و اگر در جایی بی‌توجهی وجود داشته باشد، بیمه‌ها باید وارد عمل شوند.
۱۴ درصد جمعیت کشور مبتلا به دیابت هستند
دکتر ناصحی با اشاره به وضعیت بیماری دیابت در کشور گفت: ۱۴ درصد افراد در کشور مبتلا به دیابت هستند و حدود ۲۴ درصد نیز زمینه‌های ابتلا به این بیماری را دارند. دیابت باعث تخریب دیواره عروقی، به‌ویژه عروق کوچک بدن می‌شود و می‌تواند سکته قلبی و مغزی، مشکلات بینایی و بیماری‌های کلیوی را به دنبال داشته باشد.
وی افزود: اگر بتوانیم دیابت را در کشور کنترل و از آن پیشگیری کنیم، می‌توانیم از بسیاری از ناتوانی‌ها در سنین بالا جلوگیری کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به وضعیت بیماری‌های واگیر و غیرواگیر اظهار کرد: توفیق کشور در زمینه بیماری‌های واگیر بسیار بالا بوده و با توجه به واکسیناسیون و مراقبت‌ها، بسیاری از بیماری‌های عفونی ریشه‌کن شده‌اند، اما در زمینه بیماری‌های غیرواگیر توفیق خوبی نداشته‌ایم و آمار فشارخون و دیابت در کشور ما بالاتر از آمارهای جهانی است.
وی ادامه داد: داروهای مربوط به دیابت باید تحت پوشش بیمه قرار بگیرند که این اقدامات انجام شده است. در زمینه پیشگیری از دیابت نیز به صورت جدی در حال فعالیت هستیم و امیدواریم بتوانیم مشوق‌هایی برای مؤسسات طرف قرارداد و بیماران در نظر بگیریم تا در صورت کنترل شاخص‌های مشخص بیماری، از این مشوق‌ها بهره‌مند شوند.
ناصحی با اشاره به نوع این مشوق‌ها گفت: این مشوق‌ها می‌تواند در زمینه ورزش و تغذیه باشد و برای مثال، رایگان شدن آزمایش‌ها را شامل شود.
رادیوگرافی مجدد دندان برای ارائه به بیمه تکمیلی باید حذف شود
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره انجام رادیوگرافی‌های مجدد دهان و دندان در مراکز پرتوپزشکی برای ارائه به بیمه‌های تکمیلی و تحمیل هزینه به بیمه‌های پایه اظهار کرد: در این زمینه مکاتباتی با وزارت بهداشت انجام شده است. رادیوگرافی مجدد علاوه بر تحمیل هزینه به فرد و بیمه‌ها، فرد را در معرض اشعه قرار می‌دهد و ضرورتی ندارد که افراد برای طی مراحل پرداخت هزینه از سوی بیمه‌های تکمیلی، دوباره در معرض اشعه قرار بگیرند.
وی افزود: حتی به بیمه آتیه‌سازان حافظ نیز اعلام شده است که از دریافت رادیوگرافی مجدد خودداری کند و این روش غیرمنطقی را حذف کند.
پوشش بیمه‌ای شش خدمت روان‌شناسی
دکتر ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان گفت: خدمات سلامت روان در قالب ۶ خدمت روان‌شناسی تحت پوشش بیمه قرار دارد و افرادی که به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنند، می‌توانند این خدمات را با پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.
افزایش قیمت داروها پرداخت از جیب بیماران را افزایش داده است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به افزایش هزینه‌های حوزه سلامت اظهار کرد: همه ارکان نظام سلامت به دنبال این هستند که اجازه ندهند هزینه‌های این حوزه افزایش پیدا کند، اما به دلیل جنگ تحمیلی، هزینه‌ها افزایش چشمگیری داشته و در برخی موارد، مانند داروها، قیمت‌ها بالاتر رفته و تأمین آن‌ها برای مردم دشوار شده است.
وی افزود: با وجود بدهی‌های فراوان به مراکز درمانی، تأکید شده است که سهم بیمه و ارز دارو به شکلی مدیریت شود که پرداختی از جیب بیماران افزایش پیدا نکند، اما افزایش قیمت‌ها شرایط را دشوار کرده است.
دکتر ناصحی برای توضیح این موضوع گفت: به طور مثال، قیمت یک دارو که قبلاً ۶ میلیون تومان بوده، اکنون به ۳۱ میلیون تومان رسیده است. پوشش بیمه‌ای ما برای این دارو به ۲۸ میلیون تومان رسیده، اما همچنان حدود ۲ تا ۳ میلیون تومان از هزینه این دارو که بیمار به ۳ تا ۴ تجویز در ماه نیاز دارد، برای وی سنگین خواهد بود.
وی ادامه داد: با وجود افزایش چند برابری سهم صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، همچنان هزینه‌ها بالاست. سهمی که مجموع بیمه‌ها و دولت پرداخت می‌کنند، قادر به پوشش افزایش هزینه‌ها نیست و در نتیجه پرداختی از جیب بیماران افزایش پیدا می‌کند.
پرداخت مطالبات پزشکی خانواده روستایی در حال انجام است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره برنامه پزشکی خانواده اظهار کرد: بیمه سلامت در کنار وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشکی خانواده قرار دارد و بخش زیادی از منابع این برنامه باید از سوی وزارت بهداشت و بیمه‌ها در ۶۴ شهرستانی که این برنامه در آن‌ها اجرا می‌شود، تأمین شود.
وی افزود: تمام بدهی‌های سطح یک روستایی پزشکی خانواده پرداخت شده و بدهی‌های سطح دوم خدمات نیز تسویه شده است. همچنین ۸۰ درصد پرداختی به پزشکی خانواده روستایی به ترتیب انجام می‌شود و تنها ۲۰ درصد مطالبات باقی مانده که پرداخت آن نیازمند تأیید معاونت بهداشت است.
بدهی بیمه سلامت به دانشگاه‌های علوم پزشکی از مرداد ۱۴۰۴ پرداخت نشده است
دکتر ناصحی درباره وضعیت بدهی این سازمان به دانشگاه‌های علوم پزشکی اظهار کرد: بدهی به دانشگاه‌های علوم پزشکی از مرداد ۱۴۰۴ پرداخت نشده و از ابتدای امسال بین ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات به صورت ماهانه پرداخت می‌شود.
وی با تأکید بر اینکه وضعیت موجود ناشی از بدهی انباشته است، نه زیان انباشته، گفت: دولت باید این مبالغ را به بیمه سلامت پرداخت کند تا امکان تسویه بدهی‌ها فراهم شود. گاهی بیمه سلامت را به عنوان یکی از سازمان‌های دارای زیان انباشته معرفی می‌کنند که این موضوع درست نیست.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان ابراز امیدواری کرد که سهام ۸۵ همتی هرچه سریع‌تر به بیمه سلامت اختصاص پیدا کند تا امکان پرداخت بدهی‌ها به مراکز طرف قرارداد فراهم شود.
